据《中国新闻周刊》报道，近日中国疫情仍处于高位。11月27日，全国新增本地感染病例4万余例。近期，北京、广州、重庆、上海等地新指定了一批医院作为定点医院。与此同时，广州等地开始修建避难所。
目前，中国新冠肺炎的分级诊疗有三个层次：发热门诊、收容所和定点医院。发热门诊作为前端哨兵，负责筛选出阳性患者，其中无症状和轻症病例转收容所治疗，重症和危重病例转定点医院治疗。
11月11日发布的《优化疫情防控20条措施》特别提到，要加强医疗资源建设，制定分级诊疗方案、不同临床严重程度感染者入院标准、各类医疗机构疫情和医务人员感染处置方案，备齐住院床位和危重床位，增加治疗资源。
国家卫健委医疗应急司司长郭彦洪11月17日在国新办联防联控机制新闻发布会上解释，“二十条”中的这一条非常重要，抗击新冠肺炎疫情和病毒变异不能打无准备之仗。
2021年8月19日，贵州省毕节市第一人民医院重症监护室隔离病房。图/视觉中国
ICU床位应占总床位数的10%。
在演绎应对海啸时，人们最怕看到的一幕：医疗挤兑。
香港每10万人口约有7.1张重症监护病床，是中国内地的1.78倍，而美国为34.7张，德国为29.2张。
按照香港的人口规模，ICU床位有500多张。回顾香港第5波疫情，官方数据显示，即使在疫情高峰期，香港ICU病例也不到300例。以此计算，应该不会出现大规模的医疗挤兑。
但现实情况是，在香港第5波疫情初期，随着每天新增确诊病例在短时间内增加到5万例以上，香港的医疗体系迅速崩溃。高峰时单日约有1500人在急症室外等候入院，等候时间一度超过8小时。这些在空地和停车场等着的病人，很多都是老年人。送到医院时，他们已经生命垂危。即使医院超负荷运转，他们也无法及时处理所有病人，压力巨大。与此同时，重症和死亡人数呈上升趋势，正常的诊疗工作也受到严重影响。
香港中文大学流行病学名誉教授唐金玲向《中国新闻周刊》指出，香港的医疗条件与很多发达地区不相上下，但为什么在之前的新冠肺炎疫情中死亡率如此之高？其中一个原因，尤其是在疫情爆发初期，是医院挤兑使新冠肺炎的重症患者无法得到及时救治，也影响了非新冠肺炎重症患者的及时入院和救治。当时香港疫情来得又快又猛，威尔斯亲王医院的病床占用率高达133%。其实真正需要住院治疗的重症患者没有那么多。医院之所以超负荷运转，是因为疫情初期没有及时做好分级诊疗工作。
为防范大规模疫情爆发的风险，内地应如何加强对新冠肺炎的分级诊疗？
国家卫健委医疗应急司司长郭彦洪在11月17日的发布会上指出，今后要从三个方面加强新冠肺炎的分类救治：一是继续加强定点医院建设，要求ICU床位达到总床位数的10%；二是建收容所医院；第三，充分发挥发热门诊首诊负责制。一旦发现阳性感染，应迅速转移到指定的医院
一位长期监测新冠肺炎疫情趋势的数据专家向《中国新闻周刊》指出，当大规模疫情到来时，具备足够的ICU容量是基本要求。“我们做过一个计算，一个城市的ICU冗余度至少要保持在40%左右，才能基本应对奥米克隆快速传播带来的严重风险。而且这些ICU床位不仅仅是为了救治新冠肺炎的病人，还有其他常见的医疗行为。”他指出，在中国目前的水平上，10%的ICU床位比例是一个比较高的目标，而且全国医疗资源分布很不均衡，大部分地方比例不到5%。
根据复旦大学公共卫生学院王希玲等人2021年发表的论文《我国医院卫生资源短期配置情况预测》，2021年，我国每10万常住人口综合ICU床位数为4.37张，各省每10万常住人口综合ICU床位数均未超过10张，其中京沪最高，分别为每10万常住人口6.25张和6.14张。但总的来说，医务人员、呼吸机和ECMO设备都很匮乏。
事实上，早在2020年初新冠肺炎疫情之初，就有在中国扩建ICU的呼声。但近三年来，ICU床位比例增长非常缓慢。前述数据专家解释，因为ICU资源的扩大，不仅仅关系到呼吸机、抢救设备、监护仪器、负压病房等硬件设施。但更重要的是，需要调配有重症监护能力的医疗团队，这需要很高的技术水平，一般的医护人员不一定能胜任，尤其是很多二三线城市，根本不是短时间能解决的。
国内某知名病毒学家向《中国新闻周刊》指出，虽然从现有数据来看，奥米克隆株感染导致的重症率很低，但据其判断，当大规模疫情爆发时，肯定会引起医疗挤兑，因为人们对新冠肺炎不了解，惊慌失措，无症状感染者蜂拥至医院。其实医疗资源应该留给高危人群。
专家还建议，为了防止医疗流失，每个城市都应该摸清自己的医疗资源，划出一条预防医疗流失的预警线，比如普通床位和ICU床位的占用率，这样当疫情接近预警线时，就可以迅速采取行动，比如启动备用床位、增加定点医院等。同时还应辅以更快捷、更精准的分类处理措施。
避难困难
近期，广州大力推进收容所医院建设。截至11月17日，已建成16所收容医院，床位3.9万张，仍有20个项目在建。该市计划建造24万多所收容所医院和隔离板房。除了广州，深圳、佛山和东莞也在避难所准备了至少1万张病床。截至11月22日，广州收容所医院开放床位近7万张。据媒体报道，广州住建系统和各参建单位克服一切困难，24小时开工，“就是为了跑得比病毒还快”。
在重症监护室，医护人员给病人输液。图/视觉中国
不过，一位不愿意透露姓名的流行病学家向《中国新闻周刊》指出，短期来看，收容所可以起到一定的作用。然而，当疫情爆发期每天都有几万甚至几十万的新增病例时，避难所仍可能面临使用不足的困境。
唐金玲今年3月做了一个初步的计算，假设在一个1700万人口的城市，可以用4万个房间对患者进行集中隔离，每个感染者背后有15个密切接触者也需要隔离。如果参照香港疫情早期的发展速度，每天新增感染者会增加30%左右，一个多星期后，隔离设施就会濒临崩溃。而且这个过程和城市大小关系不大。
但他的估计主要是基于当时的防控政策，即隔离时间为14天。优化防控20条措施发布后，隔离时间缩短，不再判定二次密切联系。“但即使隔离能力再提高一倍
德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒学研究所教授卢也告诉《中国新闻周刊》，到达一个节点后，需要隔离的感染者会突破城市的治疗能力上限，这种情况在欧美都有发生。
11月28日，广东省广州市天河区正在施工的防空洞工程。图/澎湃图像
一位长期监测新冠肺炎疫情趋势的数据专家对《中国新闻周刊》的数据进行了分析。根据各地公布的数据分析，疫情爆发后，需要ICU床位、普通住院床位和隔离床位的阳性病例比例分别约为0.1%、10%和90%。也就是说，真正需要住院治疗的患者只占全部感染者的10%左右。我国现有的医疗资源完全可以承担这部分压力，这是最大的。
郭彦洪在11月22日的新闻发布会上强调，各地要按照“平战结合”的原则，特别是依托现有的一些大型场馆，如会展中心、体育场馆等，提前做好收容医院改造的准备工作，这样一旦出现聚集性疫情，这些大型场馆就可以迅速改建为收容医院使用。
收容所刚设立的时候，吸取了2020年初武汉疫情爆发的教训，为了防止所有感染者涌向医院，造成医疗挤兑。收容所的主要目的不是进行医疗救治，而是对轻度无症状患者进行集中隔离，防止其扩散到社会上。同时，庇护所配备了医务人员，进行必要的医学观察，并提供基本药物。如果有任何病人病情恶化，他们将被立即转到指定医院接受治疗。
但由于奥米克隆比原毒株传染性更强，且95%以上的感染者病情较轻，无症状，因此海啸来袭时，避难所治疗压力激增。
今年上海疫情期间，东部战区总医院参与了上海方舱的建设。东方总医院急诊医学科专家2022年10月发表的一篇论文指出，上海收容所医院收治的患者数量明显高于武汉，收容所饱和现象十分普遍。而且在上海疫情爆发期间，难免出现“已知患者不符合入院标准”的情况，但“最终因疫情防控的实际需要而入院”。同时，所有分诊错误的患者，病史都不清楚，之前多次否认过基础疾病史。但在办理入舱手续后，只有在被要求提供静脉注射药物或特殊诊疗时，才会主动告知特殊基础疾病史。
在上海疫情最严重的时候，很多收容所都收过老人，有的甚至有老年痴呆症等认知障碍。一般收容所缺乏照顾重症病例的特殊医疗条件，高峰时患者数量饱和，医疗资源不足，无法及时对老人进行医疗监护，这些都会加重高危老人由轻到重的风险。
4月10日，上海浦东新区新国际博览中心掩蔽医院N3舱内的感染者。摄影/尹钟信李沁
8月21日，新冠肺炎感染者在海南三亚第三方客舱医院做作业。图/人民视觉
美国耶鲁大学全球卫生政策与经济学副教授陈告诉《中国新闻周刊》，这类有基础疾病或认知障碍的老人，转入收容所后病情可能会加重，这种情况应该避免。
目前，各地都在积极推进完善避难所建设。11月27日，新华社连发三篇社论，其中《方舱无小事》提到：“北京新国展方舱医院允许快递进舱，保证住客个性化物质需求；广州中新知识城收容所医院，黄埔区，为每个房间提供空调和独立的卫生间和淋浴
近日，记者在北京调查发现，部分地区出现了转运难的现象。某区疾控中心工作人员透露，北京的多处方舱已经接近爆满，很多区都在加大方舱的建设，一些定点医院已经接近饱和。目前转运人员、床位等资源非常紧张，使得部分阳性患者在发热门诊停留时间过长。
最近由于感染人数激增，避难所资源短缺，很多人反映无症状和轻度阳性感染者是否可以有条件在家隔离。11月25日，广州一位阳性母亲为了照顾抑郁的儿子，经过协调，作为特殊群体被允许在家隔离，希望不要被转运。11月27日，北京朝阳区慧谷阳光小区一名2岁男童确诊后，邻居建议将其隔离在家，因其患有哮喘。最后在同单元邻居的允许下，街道同意他不要去收容所，在家隔离。
如何分流病人？
收容所的困境反映了一个更根本的问题：当疫情大规模爆发，医疗资源有限时，如何分流病人？
“简而言之，如果不能治疗所有感染者，谁应该呆在家里，谁应该入院？能做些什么来最大限度地减少伤亡。”鲁对说：
唐金玲指出，香港的教训是前期没有及时分流病人，很多轻症病人在医院接受治疗。在疫情爆发期间，即使香港能够拿出现有3万张病床的三分之一来救治这些新冠肺炎患者，也远远不够。此外，在没有充分准备的情况下，医院匆忙处理激增的新冠肺炎患者。在紧张忙碌的情况下，不排除住院患者之间出现交叉感染，这些人已经患有疾病，一旦感染新冠肺炎病毒，更有可能死亡。“香港医院在疫情初期发现大量医护人员被感染，也从另一个侧面说明了这个问题。”
他建议，分级诊疗的关键是如何保证危重病人能够入院，得到最好的治疗。
这包括两个方面：一是如何提前筛选出这些危重病人，尤其是还没有危重的时候。这个问题的本质是如何预测高危人群。目前，一般的做法是筛选出那些具有明显严重风险的新冠肺炎感染者，如濒临死亡的患者、80岁以上的老人、癌症晚期、肾病、心脏病、免疫缺陷等疾病患者。他建议，下一步可以参考重疾和死亡风险的预测模型，建立更准确的预测方法，作为分诊的指导。如果人们能理解并使用相关方法，那就更好了，而且大多数人都能做出自己的判断。
第二，潜在的危重患者被筛选出来后能否及时送往医院。应对疫情的爆发，必须提前做好分级诊疗的制度、方法和指南，防止医疗流失。
为防止医疗流失，减轻隔离压力，香港于2月初开始实施“安居抗疫”，允许轻度及无症状阳性感染者在家隔离，并发出居家隔离指引。这也是新加坡、美国、德国等大多数国家目前采用的分级措施。轻症在家治疗，重症治疗。
具体来说，轻度无症状感染者在抗原自测阳性后到医院报告，自行做居家隔离。高危人群可以到医管局指定的诊所进行初级治疗，医生会评估他们的危险程度，然后进一步分流：情况稳定时要求病人自行留在家中，高危者直接转到医院治疗。香港特区政府对高危人群有明确定义：70岁以上老人、5岁以下儿童、怀孕28周以上孕妇、免疫缺陷患者。
香港大学生物医药学院教授、病毒学家金东燕介绍，《中国新闻周刊》。目前，本港对新冠肺炎感染者的诊断和治疗分为两乐
他说，在评估个人健康风险、居家环境传播风险和共同生活的家庭成员感染风险后，将不适合居家隔离的老人进一步分为三类进行治疗：风险最高的失能老人将进入专门的社区隔离设施和老人临时护理中心，那里有专业的护理人员；不需要护工但必须由家属陪同的老人进入有独立房间的社区隔离设施；最后，能自理的老人进入普通隔离设施。
卢指出，一些医疗资源匮乏的二三线城市应借鉴香港经验，尽快将部分收容所改造为社区老人隔离设施，加强对老人的关怀。
“或者至少改造一些区域，给不能马上进医院或者ICU病房的老人做个缓冲。”前述数据专家表示。他还分析说，中国大多数老人都住在家里，而不是养老院。所以对他们来说，如果改成居家隔离，很大概率会被家中的年轻人感染，面临很大的风险。“听说很多有老人的家庭反对居家隔离，就是担心老人感染新冠肺炎后病情加重，给子女带来负担。”所以他认为，未来如果要在全国范围内实行居家隔离，在政策上一定要考虑得非常周全，特别是对于居家隔离后高危的老人，要安排更好的处置方案。
前述病毒学家指出，不建议在家中隔离高危人群。对于有基础疾病的患者，如糖尿病、癌症或80岁以上的高危人群，一旦发烧，应立即就医。医院要做好床位准备，同时在患者恢复符合出院条件时，尽快出院腾出床位。
另外值得注意的是，在香港的分级诊疗方案中，感染者由专业医生进行分流，而在内地则不同。
按照第九版防控方案规定的流程，各级发热门诊应在初筛确诊阳性患者后2小时内，通过疾控中心信息系统网络直报，再联系区防疫部门转运。记者调查发现，目前分流主要由区卫健委负责。医院在上报时需要填写患者的年龄、病史、流行病学史、有无并发症等基本信息，由卫健委进行相应的评估和分流。一位发热门诊医生告诉《中国新闻周刊》，转送组来接病人时，一般不会询问医生病人的健康或就医情况，医生对转送决定没有发言权。
卢指出，在德国，老年人感染新冠肺炎病毒后，会由社区医生进行检查，以确定病情是否需要住院干预。德国社区医生训练有素，可以在分诊管理中发挥关键作用。然而，陈认为，目前在中国很难实现这一点，因为欧美等国家拥有长期运行的家庭医生系统和社区初级卫生保健系统。
不少专家也建议，在对患者进行分流时，要结合Ct值进行更准确的判断。
检测核酸Ct值代表了感染者体内的病毒载量，也与传染性有关。Ct值越低，病毒浓度越高。Ct值越高，病毒浓度越低。有明确证据表明，恢复期感染者Ct值35时，密切接触者未发现感染，Ct值在30以上时，基本无感染风险。《新冠肺炎诊疗方案》第九版试行规定，感染者连续两次Ct值35即可解除隔离或出院。
病毒学家说，分诊病人的重要依据应该是他们的临床症状，结合Ct值。如果感染者的病毒载量过高，可能会发展成严重的疾病。此外，我们还应该
以后如何防止医疗流失？前述流行病学家指出，如果真的发生大规模疫情，前三个月将是关键时期。为了渡过难关，医院必须做好准备。医护人员，ICU床位，抗病毒药物等各方面都要备足。在疫情高峰期，需要缩短住院时间，提高离职率。另一方面，更重要的是，必须同时采取戴口罩、限制活动、公共场所限流或减少聚集、在家办公等公共卫生措施。“这个时候主要目的是压制峰值，不让峰值升得太高，缓解一下，拉长流行时间”。
他强调，在这个过程中，要利用好这个窗口期，提高老年人的疫苗接种率，然后根据疫情的变化灵活收回NPI。“数字高了就紧，低了就松，有节奏调整。这是一个科学合理的逐步过渡到自由化的策略，我们必须始终优先保护老年人和有基本疾病的弱势群体。”
这个过渡需要多长时间？前述数据专家指出，这最终取决于人群的免疫水平。
