本报讯：12月21日上午，哈尔滨双城区一家私人诊所的医生李彤，冒着严寒一扫积雪，在诊所门外挂上了一块崭新的牌子，上面写着“发热门诊”的字样和李彤的手机号码。
他已经三年没见过发烧病人了。以前，新冠肺炎的病人在指定医院接受治疗。像李彤这样的基层医生总是被要求不治疗与新冠肺炎类似的“十大症状”患者，而是承担更多的辅助防疫任务，如核酸检测。
最近他们从防疫的边缘走向了中心。
哈尔滨双城区一家私人诊所的观察室。本文图片由受访者提供。
12月7日，国务院联防联控机制发布《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》，要求加强新冠肺炎感染者分类转诊工作，有条件的社区卫生服务中心或乡镇卫生院应设立发热门诊。
“我们的社区医生将面临历史上最大的一波新冠肺炎感染。”复旦大学附属华山医院感染科主任张文泓18日在一次医疗救治培训会上说。接下来，社区层面的基层医生将面临新冠肺炎99%以上的防疫压力，防止大量患者冲击二、三级医院。
这是一项极其困难的任务。我国医疗资源分布不均，最好的医疗资源集中在少数公立三甲医院，而广大基层医疗机构不仅强而且弱。
我们采访的五个地方的基层医生都分享了他们的忧虑：目前缺医少药，人手不足，尤其是防疫末端的乡村医生，面临着“历史欠账”。但是医生们正试图把它带走。
12月15日，国家卫健委宣布，要增加基层医疗卫生机构人力，从二级、三级医院派人支援基层，并在近5年内招聘退休人员，以缓解基层应对疫情的压力。
“走出疫情的关键在于社区医生，在于分级诊疗的基层，在于充足的药品储备。”张文泓在此前的会议上表示，要确保社区医疗机构有足够的鼻腔通道和口罩，并确保氧气供应等医疗资源。
因待遇低、“不被社会重视”多次想辞职的村医傅春雷，最近忙着安抚买不到药的村民。“我们是守门人”。她也希望这次之后，他们能被看到。
探访发热病人从“不允许”到“必须”
12月初，河北省保定市涞水县乡村医生陈志富接到镇卫生院领导的通知。为了应对各级医疗机构的不足，要求村级诊所开放接收发热病人。
海啸之下，《分诊方案》作为战时应急在各地迅速推广。
在陈志富看来，这是村级医疗机构换届的一个明显节点。“12月前，我们村卫生室不允许接收发热病人，只好推到镇医院以上的医院。在此之前，发烧后来我们村卫生室要药的人多了起来，我们和病人都很着急。”
从“不准”到“必须”，陈志富和他的村医同事们忙得不亦乐乎。“我住在村里，工作不分时间。半夜会有人发烧，要求会诊，开个药。”在他看来，得益于村卫生室对患者的分流，“单靠乡镇、县城发展热点诊所，简直不可想象。”
陈志富所在的镇，人口约2.9万，北邻北京十渡，镇上只有一个卫生院。陈志富认为，镇卫生院短时间内无法承受发热病人的大量增加。目前发热病人的特点是“人多，大部分症状不严重”，大部分有能力由村卫生室处理。
在接收发烧患者后不久，陈志富发现自己感染了新冠肺炎。他在乡村医生的微信群中询问，发现大多数村民
最近，“杨”杨伟还在网上指导村民在家吃药。他是湖北省黄冈市蕲春县一个村卫生室的村医。早在各地取消核酸检测要求的时候，杨伟就在诊所囤积了一些药品“以备不时之需”。
然而，发烧病人仍然远远超出了他的预期。半个月来，他每天都要接诊十几个病人，大多是外出打工返乡的青壮年。《分诊方案》发布前，杨威还会建议患者按规定到镇卫生院开药。渐渐地，医院里没有药了，杨伟就把自己囤积的药拿出来分发给村民应急。
但这只是沧海一粟。12月17日，杨伟告诉记者，镇医院两周左右不能开感冒发烧等药。面对寻医问药的温和村民，杨伟只能安抚安慰他们在家休息。
药和人都很着急。
“三年不肯看病，太突然了。”哈尔滨诊所医生李彤回忆，12月15日上级下发的文件通知非常明确，要求坚持“首诊负责，诊所满足每一个杨的需要”的原则，“开设发热门诊”，“治愈新冠肺炎和基础疾病”。
面对这样的转变，他直言自己有点“傻”。
此前，基层医疗卫生机构被要求不得接收10名出现发热、干咳、流鼻涕、腹泻等新冠肺炎症状的患者。退烧药也被控制销售，存量有限。
“现在我们都要请人会诊，连牙科诊所、中医诊所和一些专科医院都要请。有能力接受治疗的，必须按要求进行调整，接收发热病人。”几经开会，李彤的诊所把针灸科改成了发热门诊，还腾出了地方，加了四张床，用来输液和观察。
哈尔滨双城区一家私人诊所将针灸室改成发热门诊。
随着患者的涌入，重庆忠县某镇卫生院院长张志刚明显感觉到一些医疗资源跟不上。
全镇常住人口约2万人，医院目前有70张床位，全部满员，其中部分是慢性病患者。从12月10日开始，每天都有数十名发烧患者入院。最近一周，患者主要是老人和小孩，医院里存放的退烧药很快就会见底。
医院现有医务人员44人，其中正式职工30人，聘用职工14人。在过去的半个月里，超过一半的人被感染。张志刚说他也应该是积极的，但是他“懒得去检验”。
现在医院分两班倒，医生护士不管阳性与否都可以上班。如果症状严重，可以改，但“只要能熬夜，都正常工作”。
张志刚说，大多数来看病的病人都有两根钢筋当场进行抗原检测。如果老人或小孩发高烧，症状明显的一般在医院输液，其余大部分脱离退烧药，回家休息。
“从15号开始，药品短缺的情况有所改善。每天县里会给镇医院发放20到30盒退烧药。但是现在对于上面的分配是不够的。即使我们已经限定一人一箱，甚至两人一箱，但毒品还是被秒抢。”张志刚说，“但至少情况勉强维持，让有需要的病人可以吃药。”
长沙市雨花区中心卫生院院长彭明也表达了同样的担忧。“患者浓度的增加大约从本周开始，未来可能会更忙。”12月21日，他告诉记者，“目前医院的药品也很紧缺，尤其是退烧药，进货阻滞很严重。”
“有时候厂家有货，就是送不出去。”彭明介绍，在退烧药的供应过程中，药品从工厂发出，通过物流公司运输到药厂，再统一配送到卫生院。因为物流公司有大量被感染的员工，而且人手不够
李彤认为，各级医疗机构还在适应这种变化，适应这波感染带来的影响可能还需要一段时间。其中一个难改的就是“四类药”的使用。“四种药物”是指解热、镇咳、抗病毒和抗生素药物。这类药物以前很多基层医疗机构很少用，现在需求突然激增，进货渠道难以保证。
“其实基层医疗机构的很多资源都是现成的，一旦盘活就可以用，比如床位、医生。但我担心是否有足够的药品在短时间内处理这么多发烧病人。”李通明。
“被遗忘”的乡村医生
前几年基层医务人员的主要防疫任务是核酸检测。
黑龙江依兰县的一名乡村医生汪秀英说，她所在的镇卫生院近300名乡村医生在三年内至少有四分之一辞职，发放核酸补贴是“一个导火索”
今年到底考了多少核酸？她数不过来。“老累”。半夜醒来，她先看手机，突然来通知她。
感动村民集中采样，人家一大早还要干农活。她不能拖延时间。她凌晨4点起床，顾不上吃早饭，直奔核酸馆。村里条件有限，用薄薄的塑料布搭了个小棚子，有时冷到零下十几度。她穿上双发热鞋垫，裹上棉鞋棉裤，天还是冷。她拿着棉签的手冻得麻木了。
11月初，汪秀英的村庄下了大雪。当她在下雪天为村民做核酸时，她的手指冻得麻木了。
而且，她还要在高速路口轮班。她家离卡点40多里，一个来回打车200块；而且早晚班占了村民看病的时间，人家不喜欢。她只是简单的把轮班组合成一天一夜，一个月一次，24小时站岗。她有关节炎。如果她的腿疼得厉害，她会吃一些止痛药。
值班的午餐津贴是20元。她点了面包和方便面，但早餐和晚餐的钱却不见踪影。她问医院的院长，“院长笑着不给你钱。”她说她有几个同事，平日里去医院拿物资，倒班，油费3000，却不报销。
对于厌倦了核酸，傅春雷也有同感。
她是河北沧州南皮县的一名乡村医生。三年来，她几乎承担了她所在村400多名村民的诊疗工作。疫情最严峻的时期，一周三次的全村核酸检测，每天在新冠肺炎动员接种疫苗，高速卡口执勤查核酸的任务，让傅春雷身心俱疲。
半年来，她无数次想辞职。
“对于镇卫生院的领导来说，我们村医就是一块可以调配支援防疫的砖。对于村民或者路过的司机来说，村医做防疫工作是本分，甚至不如志愿者。”傅春雷无奈地说。
汪秀英在高速路口执勤时，气温低至零下20度，路面结冰。
根据国家卫健委2021年公布的《2020我国卫生健康事业发展统计公报》，到2020年底，全国共有74.7万名村医，50.9万个行政村，平均每个村不到2名村医。据2022年5月0755-5月79000统计，最近5年乡村医生数量以平均每年近5万人的速度急剧下降。
傅春雷认为，村医流失主要是因为收入保障和社会关注度不够。大多数乡村医生与镇医院签订雇佣合同，镇医院负责村庄的公共卫生服务。他们需要接受镇医院分配的医疗任务和考核，但是没有固定的工资和福利保障。
汪秀英解释说，村医的收入主要分为三部分：基本公共卫生项目补助、基本药物补助和门诊统筹治疗费。但是核酸检测不属于其中任何一个。“T
2020年的部分补贴还欠着。汪秀英说，在疫情爆发之初，流动人口被隔离在家14天，每个人每天要测两次体温并报告。那时候防护服还是很奢侈的。她戴着仅有的10个口罩，也不知道戴了多少次，直到村里解封。医院给了一些防护材料。她跟同事开玩笑说，可能这就是工资吧。不幸的是，她是对的。
她说，当时她去乡政府要钱。乡长说她已经给医院了，打电话给院长，被当场反驳。而是让院长向上级卫生局申请补助，结果还是不了了之。“医院说我们没有编制，卫生局说没有这个补助。”
“相比有劳动收入的防疫人员，村医疗组自然会受委屈。”傅春雷说。在村里，她主要靠卖药和打零工获得收入，收入少，工作量大。她坦言：“我今年四十多岁了，正在考虑辞掉这份工作。哪个有野心的年轻村医不想转行？”
没有编制，没有社保，退休和“返农”找副业，是大多数村医面临的困境。困境的另一面是农村人口的流失：汪秀英的村庄只有200人，大多数是老年人。年轻人都出去打工了，生育率低。“全乡今年只有26个孩子”。
另一方面，当地新农合参保人数在下降，分配给村医的补贴在缩水。汪秀英说，“对基本药物的控制太严格了”。卫生局批准的180多种药品，实际留在村里的不到一半，远比县医院的少。
“你说一个脑血栓的人，用清开灵点头就能治好病吗？”汪秀英有些无奈地说，所有的病痛都是那些药。长此以往，大家得点小病感冒，都去县医院。“人家心里没有这家医院。”
行医30年，她今年53岁，同事中年龄最小的42岁。有些人名义上没有走，实际上是偷了县里的“飞针”，上门给一些行动不便的老人打消炎药和胰岛素。一针赚10块钱，来医院领导考核，然后回来做工作。
为了补贴家用，汪秀英种了几亩浙贝母止咳。
最近几天，来汪秀英家发烧的人数突然增加，一天多达16人。看她瑟瑟发抖的样子，怕里面有杨混进去，感染其他病人。她家仅剩的发热退烧药也处于紧急状态。
而且医院的药房也没有药。这是汪秀英上次去医院值班时发现的。她也不记得自己是什么时候停药的。那是一座宏伟的两层建筑。那时候地板和书桌上都是灰，只有一个空房间放着核酸材料，像是这三年的残迹。
重庆市忠县镇卫生院院长张志刚也提醒记者，应该更加重视乡村医生。相对于乡镇卫生院相对稳定的待遇，村医近年来被边缘化和流失。
“20年前，村里人多，看病的人也多。村医的收入和地位都很高，被视为村里的‘风云人物’。但这些年，村里的人越来越少，没有人找村医看病，这让这个职位成了‘鸡肋’”，张志刚说。
他所在的镇卫生院有9名村医，年龄最大的70多岁，最小的40多岁。村医年收入3万左右，对年轻人或者有执业资格的人几乎没有吸引力。到2020年底，国家卫健委的数据显示，全国只有三分之一的村卫生室工作人员是执业医师。
在张志刚看来，在这场疫情风暴中，更多的感染者分布在村庄，老人和儿童
12月23日，张志刚告诉记者，镇卫生院仍有8名未被感染的医护人员，他们正和其他已康复的同事一起坚守岗位。好消息是，这两天药品供应也稳定下来了。每天大概有50盒退烧药，已经可以发放到村卫生室了。
