《中国新闻周刊》报道，12月25日，有消息称，近期，北京市将向各社区卫生服务中心发放抗病毒药物尼玛替韦/利托那韦片，社区医生将指导辖区内的新冠肺炎患者服用，进行抗病毒治疗。为确保科学合理用药，12月26日下午，北京市组织开展了全市社区医生抗病毒药物应用应急培训。
055-79000我在北京石景山区的一个社区医生那里检查过。今天下午，她确实参加了网上的培训。专家们主要谈到了抗病毒药物的种类，临床使用方法，以及如何为孕妇，儿童和其他特殊群体使用，但会议没有提到Paxlovid将于何时交付给社区卫生服务中心。
12月24日，在北京新冠肺炎市疫情防控工作会议上，北京市委书记、防控工作领导小组组长李因指出，当前，随着感染人数和基础疾病患者数量的增加，北京市医疗机构救治压力持续加大，防控工作仍处于关键时刻。将尽一切努力提高治愈率，降低死亡率。
近日，在北京市卫健委组织的一次临床应用培训中，北京地坛医院感染性疾病诊疗中心首席专家李兴旺介绍，对于重症新冠肺炎高危人群，早期抗病毒治疗可以降低病毒复制的速度、数量或持续时间。尽快抑制病毒的快速增长是降低死亡风险的关键。
目前，我国已批准了两种口服抗病毒药物，尼玛替韦/利托那韦片和阿夫定，适用于发病5天内轻、普通，并伴有严重高危因素的成人。以下是《中国新闻周刊》最近的供稿。
980元/盒的“新冠肺炎神药”疗效如何？你需要预订吗？
2022年12月13日，被誉为“新冠肺炎神药”的抗病毒口服药物帕昔洛韦在1号药网互联网医院平台开始线上预售，价格为2980元/盒，略高于此前2300元的医保采购价。然而，几个小时后，1号药网相关的预售页面消失了。
一个月前也发生过类似的情况。11月19日，另一款已在国内上市的国产新冠肺炎口服药物阿夫定(Azvudine)同日在美团、饿了么等平台的部分网上药店上市。定价490元左右，但24小时内紧急下架。据其他媒体12月13日报道，阿夫定的合作方复星医药透露，阿夫定已经在京东健康互联网医院等平台实现线上处方，价格为330元/瓶。
055-79000记者13日晚在JD.COM互联网医院挂号，发现网上医生说可以开阿夫定的处方，但是没货。
Paxlovid和azvudine是新冠肺炎在中国仅有的两种口服药物。然而，由于接连出现“闪起”和“闪退”的“混乱”操作，暴露出新冠肺炎对用药仍没有清晰的认知：如何用药、适合哪些人用药、能否在网上开处方。这些问题需要进一步澄清。
货架前的销售界面。图片：1个药品网络应用程序
轻度临床效果不明显。
42岁的王浩然是纽兰生物公司的创始人，他曾经是国际制药公司诺华的一名科学家。他仔细研究了Paxlovid的临床数据、疗效和病理学。今年8月，他在美国感染了新冠肺炎病毒，他感到非常不舒服。他的发烧一度达到40以上，睡眠也不好。他去药房让医生开了帕昔洛韦，吃了三剂9片。服用第二剂时，感觉嘴里有明显的铁锈味，好像在吞咽一块金属，开始剧烈呕吐。在他感染之前，他已经接种了两剂mRNA疫苗和两剂灭活疫苗。
Paxlovid诞生于2021年11月5日，比新冠肺炎疫情晚两年，由辉瑞公司研发。《中国新闻周刊》杂志称之为“人类对抗新冠肺炎的转折点”。这是一种复合药物，由两种成分组成：n
这种组合最重要的成分是尼马替韦，其作用机制类似于新冠肺炎的其他抗病毒药物。它通过阻断新冠肺炎复制所需的主要蛋白酶3CL的活性而起作用，3CL是一种针对新冠肺炎的强特异性抑制剂。利托那韦的作用是减缓该抑制剂在人体内的代谢或分解，使其在体内维持较高的浓度以对抗病毒。
但王浩然指出，利托那韦本身是肝酶的抑制剂，所以会有抑制肝功能的副作用，这也是他服用后嘴里有铁锈味的原因。“这种味道一般说明肝脏的酶代谢有问题。而且我当时发高烧，要同时吃退烧药，还需要肝脏来降解。所以同时服用帕昔洛韦和退烧药产生了药物的交叉反应，但没想到副作用这么严重。”王浩然对《中国新闻周刊》说。因此，他强调，在服用帕昔洛韦之前，一定要注意它的禁忌症。比如肝功能不全或者刚开始不能喝酒的人，服用帕昔洛韦可能会出现更明显的毒性反应。另外，一旦使用该药，建议不要同时使用其他药物，包括退烧药。
早在今年2月，美国食品药品监督管理局就引进了帕昔洛韦，并有条件批准其上市。说明书中列出的常见不良反应有腹泻、味觉倒置，偶见呕吐、肌痛、头晕等不良反应。明确强调利托那韦治疗的患者有肝转氨酶升高、肝炎、黄疸等临床表现。因此，既往有肝病、肝酶异常或肝炎的患者应慎用本品。
此外，说明书还提供了一份帕昔洛韦与一些药物可能相互作用的清单，包括镇痛药、抗心绞痛药、抗癌药、抗生素、抗心律失常药、抗痛风药等。
辉瑞的特效药，新冠肺炎。图/视觉中国
帕昔洛韦适合哪些人？
王浩然解释说，主要是高危患者正在从轻度向重度转变，尤其是没有接种疫苗的老年人。“对于这一特殊人群来说，帕昔洛韦可能是目前唯一一种更具抗病毒作用的特效药。但是如果你的疫苗已经准备好了，使用抗病毒药物只能算是二线治疗。”
Paxlovid的II/III期临床试验结果显示，对于新冠肺炎感染的高危成人，在症状出现3天内服用该药物，该药物可将住院或死亡的风险降低89%。香港大学医学院的一项真实数据显示，从2月26日到6月26日，超过11800人在社区诊所使用了新冠肺炎口服药物molnupiravir或Paxlovid。这些患者大多年龄在60岁以上，是尚未完成疫苗接种的高危人群。Molnupiravir是世界上第一个批准用于新冠肺炎的小分子口服药物，由美国制药公司默克公司开发。然而，研究表明，在降低住院和死亡风险方面，Paxlovid比molnupiravir更有效。与对照组相比，莫那匹韦治疗组的全因死亡率下降了24%，帕昔洛韦下降了66%，住院率下降了约24%。
王浩然提醒，对于病情较轻的患者，使用该药临床效果并不明显，不建议盲目使用，“因为病情较轻本身并不需要抗病毒药物干预”。
055-79000 8月24日发表的一项大规模帕昔洛韦真实世界疗效研究显示，新冠肺炎65岁及以上成年人接受帕昔洛韦治疗后的住院率和死亡率明显低于年轻人。Paxlovid治疗可以明显降低老年感染者的住院率和死亡率，但没有证据表明该治疗在40-64岁的年轻人群中有明显效果。
辉瑞公司于2021年12月22日向FDA提供的临床试验数据不包括青少年的数据。直到2022年3月9日，辉瑞公司才宣布开始在6至17岁的青少年中进行Paxlovid的II/III期临床试验。
目前，根据美国食品药品监督管理局的说法，帕昔洛韦主要用于治疗患有轻度至中度新型冠状病毒疾病的成年人，如高龄、慢性肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺部疾病和其他严重的高危因素。建议在患者确诊新冠肺炎并出现症状后5天内尽快服用，连续服用5天。
《香港新冠肺炎临床管理指南》也指出，优先使用帕昔洛韦的患者是“初始感染症状较轻，但疾病进展的高危因素较高的人群，包括高龄、未接种疫苗或并发慢性病的人群”。
辉瑞的特效药在销售下架后售价为2980元/盒。图/视觉中国
医院网上开药要谨慎。
对于这种传说中的“新冠肺炎神药”，中国曾经一度狂热。尤其是最近几个月，Paxlovid及其印度仿制药Primovir和Paxista在采购中非常受欢迎。“二十条”措施出台后，这些仿制药的国内订单更是激增。据媒体报道，购买者在需求高峰期每个月可以卖出5万多盒，每盒Primovir的价格也从900元上调到3000元。
在美国，Paxlovid的销量也非常可观。自2021年12月22日FDA紧急批准其使用以来，自2022年第一季度以来，帕昔洛韦在美国地区的处方量增长了近5倍，并继续占据美国市场90%以上的市场份额。截至目前，已开出处方390多万张。辉瑞公司表示，2022年上半年，口服药物Paxlovid在新冠肺炎的销售额达到96亿美元。
同时，在联合国药物专利池的支持下，全球共有35家制药公司被授权生产帕昔洛韦成分尼玛替韦原料或制剂，并供应给约占世界人口53%的95个中低收入国家。复星医药、华海药业、罗普药业、九洲药业和上海德西诺都在授权名单上。
10月28日，经过9个月的谈判，中国本土药企格力药业终于宣布与辉瑞公司签署协议，获得授权开始在中国进行帕昔洛韦本地化生产。格力药业创始人、董事长兼首席执行官吴锦子表示，格力的利托那韦年产能为5.3亿片，此次与辉瑞签订的供货协议为5年。当地开始生产后，未来可能会下调帕昔洛韦在中国的价格。
此前，国内的帕昔洛韦供应不足。3月17日晚，首批进口药品正式进入中国海关，总共只有2.12万箱，其中1万箱给了当时疫情严重的长春。剩余的10000盒分发到广东、福建、江西等省的新冠肺炎指定医院使用。4月中旬，上海疫情严重，上海医药集团多带带进口了2万盒帕罗西汀用于上海新冠肺炎患者的治疗。
在王浩然看来，之前国内重症患者很少，所以缺乏使用帕罗西汀的经验。很多医生对它的药性没有深入了解，尤其是它的副作用，所以我们以后使用帕昔洛韦一定要谨慎。“这种药的副作用其实很强。一开始在美国供不应求，后来很多人都不愿意用。”
深圳市第三人民医院党委书记刘磊介绍了今年4月份使用帕罗西汀的情况，并表示该药还为8名疑似意外暴露的医护人员提供了预防保护。“我们已经用这种药物治疗了20多名普通和轻度患者。5天疗程后，患者病毒载量明显下降，出院时间可缩短至5-7天。”刘磊说。
然而，王浩然说，帕罗西汀实际上没有预防作用，主要针对已经出现症状的高危人群。“一般来说，对于高危老年人，当他们的血氧下降很快或感觉不好时，可以考虑使用帕昔洛韦。而且根据我个人的判断，并不是每个人都能坚持服用5天。反正我受不了。”
许多专家强调，由于这种疗法可能的副作用和许多禁忌症
阿夫定再次上线的消息发布后，12月13日晚，记者在JD.COM互联网医院挂号后要求医生开药。记者自称“给家里老人开药”。在线医生没有多带带询问任何老人的症状，立即同意开药。另一位网友回应，在互联网医院发热门诊买了阿夫定。只需要提供核酸或抗原阳性结果的照片，一键下单即可。
负责Azvudine商业化的复星医药表示，目前正在与多家互联网医疗平台合作，通过多种渠道实现可及性，以进一步满足新冠肺炎感染患者的家庭治疗需求。互联网医院能否首诊，讨论了很多年。12月12日，国务院向新型冠状病毒疫情防控机制医疗救治组下发《科学》，明确医疗机构可在线开具治疗新冠肺炎相关症状的处方，鼓励符合条件的第三方将药品配送至患者家中。这被视为互联网医院“开闸”的信号。然而，罗生门事件中Paxlovid的推出再次给互联网医院的发展蒙上阴影。
在Paxlovid相关预售页面消失后，1号药网回复《中国新闻周刊》记者称，1号药网并未在网上销售辉瑞的Paxlovid药品，而是通过互联网医院向符合条件的患者提供诊疗和用药服务。但现实中，网上销售和网上咨询的界限非常模糊。
王浩然认为，在疫情高峰期，互联网医院是一个重要的补充渠道，可以防止所有人都涌向医院，造成交叉感染。一个理想的模式是，医生在通过互联网访问医院时，也应尽量以视频的形式进行一对一的咨询和沟通。他们应该详细地告诉医生过去的病史和用药情况。“这和你去线下医院应该没太大区别。也是看真正的医生，然后让对方判断开不开。”
国家美国食品药品监督管理局疫苗和生物制品质量监测与评价重点实验室主任卢家海向《新英格兰医学杂志》指出，在广泛推广帕昔洛韦之前，必须请专家对公众进行充分的宣传教育：药物能达到什么目的，出现症状后应在哪个阶段使用，如何使用，对谁使用。“要加强公众意识，这类抗病毒药物的使用一定要根据症状，避免随意用药。”
他建议互联网医院在授权此类处方时要谨慎。另外，如果感染者认为自己有变严重的风险，建议优先到线下医疗机构就诊，在医生的充分指导下服药。“治疗新冠肺炎，最重要的是对症治疗，而不是过分神话某种所谓的‘特效药’的效果。”
王浩然建议，面对未来即将到来的大规模疫情，我们不仅要重视抗病毒药物，在重症患者治疗药物的使用上也要重视“综合疗法”，即不同的病程需要不同的药物进行治疗。例如，新冠肺炎感染中晚期最致命的因素一般不是新冠肺炎，而是血栓形成。因此，良好的抗血栓药物的使用可以大大降低新冠肺炎危重患者的死亡率。对于老年人来说，要尽可能多的储备抗血栓药物。"阿司匹林和利伐沙班是非常有效的抗血栓药物."
他还提出，对于任何阶段的患者，非药物治疗也非常重要。经常被人们忽视的“非常有效的措施”之一就是用生理盐水冲洗鼻腔。多项研究证实，鼻腔清洁的效果“不弱于任何药物”，可以预防和降低重症的风险。“原因很简单，因为新冠肺炎首先在鼻腔中复制，这是它的第一个立足点。随后病毒颗粒开始从鼻腔向下扩散，扩散到喉咙、支气管和肺部。如果能在源头上减少进入下呼吸道的病毒颗粒，则危重率和死亡率c
