人民日报健康客户端消息，“个人账户里的那点钱去哪了？”“个人医保账户里的钱越来越少了。难道国家医保基金池没钱了？”近日，江苏、黑龙江、江西等地相继启动职工医保个人账户改革，引发热议。
医院医疗保险业务办理窗口。新华社
个人账户里的钱缩水了多少？
健康时报记者梳理发现，目前全国各省份都出台了职工医保个人账户改革实施细则的文件，但个人账户的减免要求不同，“缩水”的程度也不完全相同。
对于在职职工的个人账户，各省的大方向基本一致。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，即单位缴纳的8%计入个人账户，3.8%也计入统筹账户，职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。
针对退休人员个人账户转移支付模式，部分省份按比例纳入，个人账户每月纳入全省市基本养老金平均水平的2%至3%。有的地方，如广西、湖南、安徽，根据当地数据计算后采用定额，规定每人每月纳入70元至120元。
此前，退休人员个人账户的比例为个人养老金的5%左右。
个人账户里的那点钱去了哪里？
“这次改革的核心关键词是‘股权置换’，即将原来转入医保个人账户的资金的一半左右放入大的统筹基金中，共同提高门诊保障水平。”东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任、江苏省医疗保险研究会副会长张晓教授告诉记者，改革后，增加的统筹基金主要用于建立和完善门诊共济保障，逐步实现门诊住院待遇水平的统一。
根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊互助保障将覆盖所有医保参保人。改革后，过去由个人账户直接支付的门诊多发病、常见病，将纳入医保统筹基金报销，50%起步。此外，费用较高、治疗周期较长疾病的门诊费用，将逐步纳入医保统筹基金报销。
同时，参保人除了在定点医疗机构就诊外，还可以在定点零售药店进行院外处方、结算和购药，符合规定的纳入统筹基金支付范围，相应的定点零售药店也将纳入其中。
医院医疗保险服务窗口，曹摄。
为什么要在这个时候进行改革？
“中国的医疗保险制度建立于1998年。设立的初衷是医疗互助，无论大病都可以报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核过程。有了个人账户，参保人可以凭医保卡自行缴费，无需经过审核流程。相应的，门诊疾病不在报销范围内，因为这部分费用是用个人账户来支付的。”张晓告诉记者。
据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》统计，2021年，我国基本医疗保险累计结余36156.3亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余11753.98亿元，占我国基本医疗保险累计结余总额的32.5%，并呈逐年增加趋势。
随着个人医疗保险账户资金的积累，问题逐渐显现。
“当个人不需要使用医保个人账户资金时，其他人就不能使用。真正需要门诊医保的人，得不到更多的保障。这个资金越积越多，不利于提高我的效率
在张晓看来，“当每个人都年老多病的时候，疾病带来的经济风险会长期存在。人老了病了，依靠医保的个人账户和个人积累总是有限的，互助保障才是解决问题的关键。”
改革后参保人亏了吗？
“新个人账户的减少并不意味着整体保障功能的降低。相反，从制度上看，互助保障更具有风险防范功能。”2021年4月，国家医保局原副局长陈金福在新闻发布会上表示，个人账户改革不是取消个人账户，而是调整个人账户的比例，通过制度改造，建立、扩大、完善和加强门诊互助保障制度。减少部分并不意味着个人的保障会丧失，而是放入了互助保障的池子里，形成了新的保障机制。这种新的安全机制具有平衡的资金转移和显著扩大的安全效率。
广东省医保局也为各地政策算了一笔账。以广州为例，实行门诊互助改革后的12月，广州市第一人民医院共惠及参保人员2.7万人，人均报销金额从150元提高到380元，增幅达153%。
58岁的广州退休职工李华于2022年11月到广州市第一人民医院门诊部做了一次肺部CT，医疗费用共计480多元。当时CT、MRI等项目还没有纳入门诊统筹，李华需要全额付费。
最近，她在“杨康”之后去医院做CT，发现了同样的项目。她只给了140元，统筹基金支付70%。
这次改革最大的受益者是谁？
“从个人账户改革制度的政策目标和长远发展来看，参保群众将普遍受益于这项改革，特别是那些患有慢性和特殊疾病的参保职工和退休人员，其受益程度远远超过个人账户减少的金额，因为互助保障的结果往往会是个人账户减少数百元，但会报销1000多元甚至上千元，实现了政策调整和改革的真正作用。”张晓说。
比如四川在职职工的起付线是200元，退休人员的起付线是150元。报销比例方面，在职职工在二级及以下医疗机构报销60%，在三级医疗机构报销50%，退休人员相应提高10个百分点。在最高支付限额水平上，职工年支付限额为2000元，退休人员年支付限额为2500元。
2021年4月，国家医疗保障局待遇保障司司长范卫东在新闻发布会上表示，“预计这项制度可为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”
